Dit onderzoek is gefinancierd door oa de FSHD Stichting.

Achtergrond
Door het bekend worden van de genetische oorzaak van FSHD, zijn er in de afgelopen jaren nieuwe behandelmogelijkheden ontwikkeld. Deze behandelingen moeten eerst uitgebreid getest worden door middel van klinische studies, waarin onder andere gekeken wordt of een behandeling veilig en effectief is. Het doel van de meeste behandelingen die nu worden getest is het afremmen van de ziekte. We wisten al dat FSHD een ziekte is die zonder behandeling vaak een trage achteruitgang laat zien over jaren (“het natuurlijk beloop”). Ook was al bekend dat de ernst van de ziekte en de ernst van de achteruitgang erg wisselt tussen mensen met FSHD. Het is nog niet goed bekend hoe het natuurlijk beloop over een lange periode er precies uitziet of hoe we het natuurlijk beloop het beste kunnen meten. Dit maakt het op dit moment erg lastig voor klinische studies om de effectiviteit van mogelijke behandelingen aan te tonen.

De FSHD-FOCUS 2 studie heeft het natuurlijk beloop van FSHD over een periode van vijf jaar gemeten in 166 deelnemers. Hiervoor zijn verschillende meetmethoden gebruikt: 1. Klinische uitkomstmaten, waarmee de ernst van de ziekte beoordeeld wordt op basis van bijvoorbeeld kracht en functioneren. 2. Vragenlijsten, waarmee de ervaring van de patiënt gebruikt wordt als maat van functioneren. 3. Beeldvormende technieken, waarmee de ziekte-ernst en activiteit beoordeeld wordt op basis van plaatjes van spieren. We hebben een beter beeld gekregen van het natuurlijk beloop van FSHD doordat zo’n grote groep van mensen met FSHD heeft deelgenomen aan de studie. Daarnaast kunnen we met de resultaten bepalen welke meetmethode het meest geschikt is om in de toekomst de werkzaamheid van behandelingen aan te tonen.

Klinische uitkomstmaten
Longfunctie [1]
92 deelnemers ondergingen in het kader van de studie tweemaal een longfunctie onderzoek: eenmaal in de FOCUS 1 en eenmaal in de FOCUS 2 studie. In 45% van de deelnemers werd er een verlaagd longvolume gevonden. In de meeste deelnemers (84%) was de longfunctie wel stabiel over de termijn van 5 jaar. In de overige 15 deelnemers werd er een duidelijke afname in longfunctie gezien na 5 jaar. Deze deelnemers waren ernstiger aangedaan dan de “stabiele” deelnemers en hadden vaker een afwijkende stand van de wervelkolom (zoals een scoliose).

Beeldvormende technieken
Spier MRI [2]
105 deelnemers ondergingen in het kader van de studie tweemaal een MRI van de beenspieren: eenmaal in de FOCUS 1 en eenmaal in de FOCUS 2 studie. De MRI beelden werden gebruikt om in alle beenspieren de mate van spiervervetting en spieroedeem vast te stellen en het verschil hierin tussen de eerste en tweede MRI. De MRI resultaten werden vergeleken met de resultaten van de klinische uitkomstmaten, die gebruikt werden om de kracht en het functioneren van de deelnemers te meten.

De MRI beelden toonden in één persoon een gemiddelde toename van spiervervetting over 5 jaar tijd van ongeveer 2%. Dit is een relatief laag getal. Ter vergelijk: een gezonde spier bevat tussen de 0% en 10% vet en hoe hoger dit percentage wordt hoe meer een spier vervet raakt: een volledig vervette spier bevat >80% vet. De MRI beelden toonden ook dat sommige spieren (zoals de hamstrings en de kuitspieren) sneller vervetten dan andere spieren.

Ook de klinische uitkomstmaten toonden een gemiddeld langzame achteruitgang over 5 jaar tijd. De MRI resultaten en de resultaten van de klinische uitkomstmaten waren aan elkaar gerelateerd, dat wil zeggen dat een toename van spiervervetting op de MRI beelden samenhangt met een achteruitgang in kracht en functioneren. We vonden ook dat bepaalde groepen deelnemers een hogere gemiddelde toename van spiervervetting hadden: Deelnemers met op de eerste MRI een gemiddelde spiervervetting tussen de 20% en de 40% of meer dan een spier waarin spieroedeem zichtbaar was.

We kunnen hieruit concluderen dat het natuurlijk beloop van FSHD over een lange periode gemeten kan worden met klinische uitkomstmaten, maar dat we met MRI beelden waarschijnlijk eerder achteruitgang in de vorm van spiervervetting kunnen meten. Ook zagen we dat spiervervetting en spieroedeem op MRI duidelijk samenhangen met de klinische uitkomstmaten, en dat bepaalde spieren en bepaalde groepen deelnemers sneller achteruit gaan. Dit betekent dat spier MRI op meerdere manieren gebruikt kan worden in klinische studies naar behandelopties: 1. Voor patiënt- en spier-selectie: Om de kans dat een behandeleffect gevonden wordt te vergroten zal het nodig zijn specifieke spieren bij een specifieke patiëntengroep te beoordelen. 2. Voor vervolgen van spierafwijkingen gedurende studies: om het natuurlijke beloop te beoordelen en een eventueel behandeleffect te meten.

Spierecho [3]
115 deelnemers ondergingen in het kader van de studie eenmaal een uitgebreide spierecho van arm-, been- en rompspieren, dit gebeurde alleen in de FOCUS 2 studie. De echobeelden werden gebruikt om de mate van spieraantasting vast te stellen. Net als bij de MRI studie werden de echo resultaten vergeleken met de resultaten van klinische uitkomstmaten gemeten tijdens de FOCUS 2 studie. Hoewel spierecho en MRI beiden spieraantasting meten en MRI reeds uitgebreid onderzocht is in FSHD, hebben we spierecho ook onderzocht in deze studie. Spierecho heeft namelijk als voordeel dat het ook in een bed/rolstoel uitgevoerd kan worden en er vaak minder scantijd voor nodig is, waardoor het patiëntvriendelijker is.

De echoplaatjes toonden een patroon van spierbetrokkenheid dat vergelijkbaar is met resultaten van eerdere (MRI) studies. Bij vrijwel alle deelnemers (94%) werden afwijkingen gevonden op de echoplaatjes in een of meerdere spieren. De gemiddelde spieraantasting van het totaal van alle gemeten spieren van een deelnemers bleek goed samen te hangen met alle gebruikte klinische uitkomstmaten. Dat wil zeggen: Hoe abnormaler de spieren er gemiddeld uitzien, hoe groter het verlies in kracht en/of functioneren. Deze resultaten zijn vergelijkbaar met resultaten eerder gevonden in MRI onderzoeken.

Concluderend lijkt spierechografie een goede techniek om de mate van spieraantasting aan te tonen,   maar er zijn aanvullende studies nodig om te beoordelen of hiermee ook het natuurlijk beloop te meten is.

De uitkomsten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in wetenschappelijke tijdschriften:

1. Teeselink S, Vincenten SCC, Voermans NC, Groothuis JT, Doorduin J, Wijkstra PJ, Horlings CGC, van Engelen BGM, Mul K. Long-term follow-up of respiratory function in facioscapulohumeral muscular dystrophy. J Neurol. 2022 Jul;269(7):3682-3689. doi: 10.1007/s00415-022-10990-7. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35147730; PMCID: PMC8831680.
2. Vincenten SCC, Mul K, van As D, Jansen JJ, Heskamp L, Heerschap A, van Engelen BGM, Voermans NC. Five year follow-up study on quantitative muscle MRI in FSHD: the link to clinical outcome. Journal of Cachexia Sarcopenia and Muscle (in revision)
3. Vincenten SCC, Teeselink S, Voermans NC, van Engelen BGM, Mul K, van Alfen N. Establishing the role of muscle ultrasound as an imaging biomarker in facioscapulohumeral muscular dystrophy. J. Neurology (submitted)

FSHD stichting kent subsidie toe voor het project: ‘een ander perspectief op krachttraining: van one size fits nobody naar training op maat bij FSHD.’

In de literatuur is er weinig bekend over de positieve effecten van krachttraining bij mensen met FSHD. Er zijn echter veel mensen die succesvol krachttraining doen. Wij verwachten dat een persoonlijke aanpak bij krachttraining effectiever zal zijn, vergeleken met de algemene aanpak die in eerdere onderzoeken werd gebruikt. In dit onderzoek willen we daarom leren van mensen met FSHD die al succesvol aan krachttraining doen.

Deel 1 bestaat uit kwalitatief onderzoek. Door middel van interviews bij 10 mensen met FSHD, vijf deelnemers die aan krachttraining doen, en vijf die zijn gestopt met krachttraining, willen we leren over de persoonlijke voorkeuren, voorwaarden en doelen die mensen met FSHD hebben met betrekking tot krachttraining.

Deel 2 bestaat uit kwantitatief onderzoek in de trainingsomgeving van de deelnemers. Door middel van meten van de mate van spiervermoeidheid met elektromyografie (EMG), en intensiteit van de krachttraining onderzoeken we hoe mensen met FSHD momenteel krachttraining toepassen. De verkregen data zullen we vergelijken met de maximale kracht die deelnemers kunnen leveren (1-Repetition Maximum), en de spiervermoeidheidsdrempel, (ofwel lPhysical Working Capacity at the Fatigue threshold (PWCft)). Tijdens de training kijken we of er compensatiebewegingen gemaakt worden, en vragen we naar de vermoeidheid en het gevoel tijdens de training.

We verwachten dat deelnemers die rond hun vermoeidheidsdrempel trainen optimale trainingseffecten zullen ervaren, zonder onder- of overbelasting.

Dit onderzoek kan ons helpen te begrijpen hoe we krachttraining voor mensen met FSHD kunnen personaliseren en vormgeven. De bevindingen zullen ook gebruikt worden om de internationale trainingsstudie “GRIP on FSHD” vorm te geven die dit jaar van start zal gaan.

Ronne Pater, fysiotherapeut en junior onderzoeker (Radboudumc) zal het onderzoek uitvoeren onder supervisie van dr. Nicole Voet, revalidatiearts Klimmendaal/ Radboudumc. De projectgroep bestaat daarnaast uit dr. Mariska Janssen, bewegingswetenschapper Klimmendaal/ Radboudumc, Prof. Nicol Voermans, neuroloog Radboudumc, dr. Ton Satink, ergotherapeut en lector neurorevalidatie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en projectleden van het GRIP on FSHD onderzoek. In alle fasen van het project werken we samen met ervaringsdeskundigen.

De Fiets als medicijn

Voor een groot deel van de mensen met een spierziekte en de ziekte van Parkinson heeft fietsen meerdere voordelen boven lopen. Niet alleen is het minder belastend en geeft het een betere trainingsprikkel dan lopen, bij sommige patiënten zorgt het zelfs voor een

vertraagde achteruitgang van de aandoening: de fiets als medicijn. Het is daarom belangrijk dat mensen met een spierziekte en de ziekte van Parkinson  zo lang als mogelijk blijven fietsen. Waardevolle inzichten om ook in de revalidatiebehandelingen van Klimmendaal toe te passen.

Onderzoek naar redenen om niet of minder te fietsen

Er was tot op heden nog onvoldoende inzicht in de factoren die ervoor zorgen dat mensen minder fietsen of zelfs stoppen met fietsen. Ook waren we benieuwd of mensen met een spierziekte en de ziekte van Parkinson net als gezonde personen “flow” ervaren tijdens fietsen (Csikzentmihalyi, 1990; Keuning 2021). Dit is een staat van bewustzijn die ontstaat door een optimale combinatie van uitdaging en vaardigheden in lijf en brein, zoals ook vaak tijdens het hardlopen wordt ervaren.

Vragenlijsten en interviews

Studenten ergotherapie en fysiotherapie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen hebben onder supervisie van dr. Noël Keijsers, onderzoeker van de St Maartenskliniek en het Radboudumc en dr. Nicole Voet, revalidatiearts en onderzoeker van revalidatiecentrum Klimmendaal en het Radboudumc vragenlijsten en interviews afgenomen bij 28 mensen met de ziekte van Parkinson en 28 mensen met een spierziekte. Ook patiënten van Klimmendaal waren hierbij betrokken.

Meer angst en bezorgdheid, maar ook trots

Er bleek dat alle stadia van flow worden doorlopen: “struggle“, “relaxation“, “flow” en “recovery”. Er zijn echter twee belangrijke verschillen tussen mensen met een spierziekten en de ziekte van Parkinson enerzijds en gezonde personen anderzijds:

1. Angst en bezorgdheid komen meer voor bij start van het fietsen, en kunnen van negatieve invloed zijn op de ervaring van “flow”.
2. Na afloop van het fietsen was er ook een belangrijk verschil: veel mensen met een spierziekten en de ziekte van Parkinson ervaren een gevoel van trots, wat bijdraagt aan het welbevinden. Deelnemers gaven bovendien aan tijdens fietsen, in vergelijking met lopen, minder vermoeidheid en balansproblemen te ervaren. Ook komt “freezing”, een belangrijk probleem bij de ziekte van Parkinson, tijdens fietsen minder voor dan tijdens lopen.

 

Vermoeidheid maakt fietsen lastig

Helaas zijn er ook belemmerende factoren gevonden. Vermoeidheid werd het meest genoemd als belemmerende factor. Balansproblemen en angst voor vallen zijn een belangrijke oorzaak in stoppen met fietsen. Verminderde kracht zorgt ervoor dat tegen een helling op en tegen de wind in fietsen lastig is, en er is een valrisico bij op- en afstappen.  Daarnaast was volgens de deelnemers aanzetten, bochten maken, lange afstanden fietsen en lang in dezelfde houding zitten lastig. Problemen in het gevoel en/of de fijne motoriek belemmeren remmen en schakelen tijdens fietsen. Zeker als er sprake is van cognitieve problemen kan verkeersdrukte voor problemen zorgen.

Liever samen dan alleen

Tegen onze verwachtingen in fietsten de meeste mensen liever alleen dan samen, zodat ze minder snel afgeleid worden en minder snel over grenzen gaan. Wanneer mensen alleen fietsen, leggen ze kortere afstanden af. Ook de infrastructuur kan zorgen voor problemen.  Mensen fietsen liever niet op onverharde, hobbelige en smalle wegen. Mensen met een spierziekte hebben tot slot veel last van de kou. Voor het overige waren er weinig verschillen in de ervaringen tussen mensen met een spierziekte en de ziekte van Parkinson.

Aanbevelingen voor in de spreekkamer en bij aanleg van fietspaden

Om zo optimaal mogelijk gebruik te maken van de lichamelijke en mentale voordelen van de fiets is het belangrijk in de spreekkamer oog te hebben voor de gevolgen van vermoeidheid, balansproblemen, verminderd gevoel en kracht op fietsvaardigheden. Bij samen fietsen is het belangrijk om de medefietser niet af te leiden en respect te hebben voor diens grenzen. Tot slot zou bij de aanleg en het onderhoud van fietsinfrastructuur extra aandacht moeten zijn voor de fietser met een beperking door te zorgen voor voldoende brede fietspaden, met weinig steile hellingen en scherpe bochten en vlak asfalt. Voor iedereen prettig!